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Unfall

 

Mandant

Halter

Ja     Nein

Fahrer

Ja     Nein

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Tel Nr.*

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Rechtsschutzversicherung

Versicherungsscheinnummer

Kostenvoranschlag Werkstatt

Ja     Nein

Sachverständiger beauftragt

Ja     Nein

Gegner

Name

Vorname

Strasse und Hausnummer

PLZ und Ort

Tel Nr.

Kfz-Kennzeichen*

Haftpflichtversicherung

Unfallhergang

Datum*

TT.MM.JJJJ

Uhrzeit

TT.MM.JJJJ

Adresse(Unfallort)*

Kurze Unfallschilderung

Polizei benachrichtigt

Ja     Nein

Polizeiliches Aktenzeichen*

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